担当する医療的ケア児が「今日は登校した時から体調がすぐれない、調子がイマイチかも？という日は、看護師として、どこまで学校で看病？したらいいでしょうか？」という事について、小学校で働く看護師さんと意見交換をする事ができました。
その看護師さんが勤務する小学校には医療的ケア児は１名という事で、看護師も１名で対応しているそうですが、子どもの体調が朝からすぐれない日もあって、そういった時の看護師が対応すべき範囲や、保護者さんとのお迎えのタイミングについてのやり取りなど、日々悩みながら対応している事について、私も一緒に考えさせていただきました。
体調がすぐれない子どもへの対応は、医療的ケアの有無に関わらずどの子も同じ
医療的ケアの有無に関わらず、もちろん障害の有無に関わらず、どの子も学習活動に取り組む事ができないような体調不良になってしまう事は当然あります。その時は、学習活動を中断し、保護者と相談の上、早退して家で体調を整える事を優先させる判断を学校がする場合もあります。状況によっては受診をする場合もあると思いますが、いずれにしても、学習活動に参加をする事ができるよう、家で体調を整えていただき、その子にとっての元気な状況に戻ったら、登校していただく、という流れが通常のパターンだと思います。
子ども達の健康状態を把握し、もし体調がすぐれない子どもがいたら、養護教諭の先生と担任の先生とがしっかりと連携し、少し休憩すれば学習活動に戻れるか？あるいは中断して早退するか？という判断に進んでいくと思います。
その際に、医療的ケア児については看護師も担任や養護教諭とともに子どもの健康観察をしていますので、先生方が判断に迷う場合は看護師の意見も参考にしてくださる場合もあります。おそらくこういった時に看護師は「どこまで学校で看病すべきか？」という事を考え始めると思います。つまり、通常は学校で働く看護師の役割としては、医療的ケア児が学習活動を続ける上での必要不可欠な医療的ケアを実施する事が中心であって、子どもの体調が安定している事が前提です。しかし、子どもが体調不良になっていて学習活動を続行する事が困難だと先生方が判断した場合は、看護師としては、保護者がお迎えに来られるまでの時間を少しでも子どもの症状を和らげられる方法を考え始めると思います。
当然、子どもの体調が急変した時の対応は先生方と共に、学校で働く看護師の役割でもありますが、急変やアクシデントではなく、登校した時点から既に体調がすぐれない、という場合であれば、看護師は担任のアセスメントについても共有したいと考えます。
もし担任が、子どもの体調がすぐれない事により、学習を中断すると判断した場合は、看護師としてどのように対応するのが、学校の看護師として適切なのか？について、「学校は学びの場である」という事を中心に整理をしてみました。
看護師なのに、みることができないの？
私自身の経験でも、子どもの体調不良について、保護者さんに状況を報告する際に、早退の可能生も含めて学校から説明をしていただきますが、「看護師のアセスメントが適切ではない」「おおげさに捉え過ぎている」と保護者さんが看護師に対するご不満をおっしゃられた事はありました。しかし、子どもの体調については、今後経過がどのように変化するかについて、様々な可能性を考え、色々なアセスメントをするので、看護師としてかなり判断に迷う場面です。
保護者さんのご不満の声には「看護師なのにみることができないの？」「看護師なんだから対応できるでしょ？」という意図があると思います。「看護師なのに？」「看護師なの？」という言い方は、その看護師の「能力が低い」という印象を受けてしまいます。おそらく、病院の看護師や訪問看護師と比較をしてそういった言葉になっていると思います。
しかし、これは、そもそも病院の看護師や訪問看護師と学校の看護師とでは役割が異なっている、という事をきちんと保護者さんに説明ができていないから、そういった保護者さんのご不満につながる部分もあるのではないかと考えます。看護師個人の「能力」や「スキル」の高い低いではなく、「役割」の違いであるという事の保護者さんへの説明が抜けていたら、保護者さんが看護師という職業の人はみんな同じ役割を担っているはずだ、というように考える可能生もあると思います。
学校は病気の治療や療養をする場所ではありません。学校は子どもが学ぶ場所であるという事で整理をすると、当然、病院と自宅と学校では、それぞれの場面で看護の目的自体が異なるわけですから、看護師の役割も異なっている、という事を学校の先生方も含めて、看護師自身もキチンと理解をしておく事は大事だと思います。
担任の先生は指導をしている？それとも指導が中断してしまっている？
例えば「朝から痰の吸引回数がいつもより多い」「SPO2の数値がずーっと低めで経過している」などなど‥その子の「絶好調」な日の様子とはちょっと違うな～という日はあると思います。今日は「ゆっくりめにした方がいいかな…」と担任が考え、その日の子どもの体調を見た上で指導プランを変更する日もあるでしょう。そういった日は看護師も担任も子どもの様子をいつも以上に丁寧に観察し、こまめに情報を共有して、もし活動が子どもの負担になっているような変化があれば、速やかに対応できるような体制で指導を行っていると思います。
「吸引回数が多い事で学習活動が何度も中断し、子ども自身も痰が気になって集中できない」あるいは「姿勢を工夫するなどの対応をするも今日は効果がなくSPO2の数値が回復しないままで経過している」というような状況であったとすれば、経過観察を続けつつ、どこかの時点で指導を中断せざるを得ないという判断に至る場合もあると思います。
もし、指導を中断したまま、処置を行う時間が長くなったり、様子を観察している時間が長く続いていくとすれば、それは、学びが止まったままなので、看護師が看病をしている時間になってしまい、学校の役割とはだんだんズレていってしまいます。そこにいる看護師としては、学校での自分の役割からズレていく事に不安を感じ始めるとともに、そもそも、この状況がその子自身に負荷や負担をかける事になっていないかというアセスメントになります。指導が中断されている時間が長くなってきているのであれば、学校として早退の判断に切り替える事は、決して看護師の能力に依存した話ではなく、学校の役割に基づいた学校の判断である、という事を、学校が保護者さんに説明する事が重要ではないかと考えます。
まとめ
朝から体調がすぐれない時は、学校を欠席する、という事はどの子にとって当たり前の事です。とは言え、もし、体調がすぐれない状況で登校してきた時は、学校は「学校らしく」どの子どもに対しても、どこかの時点で早退の判断をしておられると思います。もちろん子どもひとりひとりの状況や、家庭の事情もそれぞれに異なりますから、画一的な方法や基準だけで判断されるものではないと思いますが、看護師がいる事が、何かその判断に影響している、という事は、学校においては基本的にはないはずだと考えます。
つまり、医療的ケア児については、看護師が配置されている事で、通常、担任や養護教諭の先生方が判断する早退の基準を越えて、早退の基準が変わっていく、というものではないはずです。
学校でしっかりと教員の指導を受ける事ができるように、子どもの体調を整える事はどの子にとっても、まずは保護者の役割です。そして、学校の看護師は子どもの学びを支える看護を実践する事がその役割です。今回、小学校で働く看護師さんと一緒に考える中で、学校においては、保護者も看護師も教員も「子どもが学ぶ」という事を中心においてそれぞれの役割を果たす事が重要だと、あらためて整理する事ができました。
