先日小学校で勤務する看護師さんと看護師が書く「記録」について意見交換をする機会がありました。
今までは先輩看護師さんが以前から使ってきた用紙をそのまま引きついで記録してきたけれど……というお話からはじりました。
このままの方がいいのか？あるいは改良の検討をしてもいいものなのか？色々考え中との事でした。
学校では医療機関のような電子カルテのイメージではなく、紙に記録しているか、あるいはWordのような文書ファイルで学校のPCに保存しているパターンが多い印象です。
看護師として何を記録として残すべきなのか？
学校において看護師が記録する事の意味や意義についてあらためて考える機会となりました。
色々な種類の記録用紙があるけれど…
先輩看護師さんが作ったレイアウトの記録用紙をそのまま使ってきたけれど、実は気になる部分もあるとの事です。
色々な種類の用紙があって、その使い分けについても明確な決まりがない事も気になっていると話しておられました。
時間の経過とともに形式が変遷していっている事がうかがえるそうです。
何故か項目が増えている？とか、保護者記入欄が途中から追加されている？などなど、その時々で項目やレイアウトが変化しているようだけど、変更した理由まではわからないという状況です。
そもそも記録用紙ってどうして色んなものが存在するのでしょうか？
私が様々な学校に伺う中でも確かに看護師が作成する「記録」については色々なものがあります。
学校毎に、あるいは自治体毎に「記録」は実施要綱やガイドラインに紐づいた様式として決定したものがあってそれを使用している、というところもあります。
今回意見交換をした看護師さんのところのように、正式？に決まったものはなくて、以前からその学校で使われてきたものを継続して使用していたり、あるいは他校の用紙を参考にして、子どもの状況に応じて項目やレイアウトを適宜変化させながら「個別の仕様」として使っている、という学校もあります。
それを誰が決めるのか？についてはそれぞれの学校によって色々あるようで、その決め方にも今までの複雑な経過？が影響しているような雰囲気が感じられます。
学校で働く看護師にとっては「記録」ひとつをとっても「スタンダードがどこにあるのか？わからない」というのが実態です。
何のために看護師は記録しているんでしたっけ？
学校で働く看護師同士では「記録」が話題になる事は良くあります。
項目とかレイアウトについて他の学校や自治体はどんな感じなのか？とか、何年間保存しているの？とか管理職にも提出しているの？とか、他校の情報が知りたくなるというのは当然だと思います。
改良に取りかかる際には、まずは情報を集めて比較検討する訳ですから、標準的な様式や一般的に使われているものなどを探したくなります。
しかし、学校で看護師が書く記録については「これが標準だ！」というものはありません。
各地では試行錯誤の末に完成したものもあると思いますが、まだまだ進化の途中という状況だと思います。
そもそも看護師は何のために記録を作成するのか？
改良をする際には、この「何のために？」は忘れないように取り組んだ方が良いと私は思います。
学校で働く看護師の役割としての「医療的ケアの実施」を中心に、この「何のために？」を考えてみます。
記録の目的を大きく分けると二つあると思います。
一つめの目的は根拠（証拠）です。
看護師は医師の指示書で示されている医療行為を学校で行うので、記録は「看護師は指示通り実施した」事を示す根拠（証拠）とする、という事が目的のひとつです。
二つめの目的は報告です。
看護師は学校の組織の一員として同僚の看護師及び協働する担任や養護教諭、そして管理職に業務の報告をします。
しかし「看護師が書く記録は医療用語が出てくるので読んでも意味がわからない」という校長先生の声を以前に聞いた事があります。
私は学校の代表である校長先生が読んでもわからない書き方は看護師の記録としては適切ではない、と思っています。
看護師は「何のために記録をするのか？」が整理できれば、今使っている記録について考える視点が生まれてくると思います。
まとめ
「記録」については「何を書くのか？」も大事な検討事項です。
つまり看護師の業務全てを書く必要があるのか？
医療的ケアを行う上で必要な情報は何なのか？
記録すべき項目を十分に精査する事も大事だと思います。
私自身は記録を改良する時に一番気にすべき事は「読みやすいか？？」という事だと思っています。
学校においては医療職ではない方々にとっても「読みやすい！」記録になっている事が理想ではないでしょうか？
パッと見た時に「読もう！」という気持ちになる記録に改良されていけばいいなと思います。
参考：過去のブログ「看護師が子どもの情報を収集する方法は学校によって色々なパターンがあります」👉https://nurse-fight.com/nurse-jyouhoushuushuu/
